Pulmonalklappenersatz nach Fallot-Korrektur: Welche Möglichkeiten gibt es?

Wenn nach einer Fallot-Korrektur die Pulmonalklappe zunehmend undicht wird, stellt sich oft die Frage, ob und wann ein Ersatz sinnvoll ist – und welche Verfahren dafür überhaupt infrage kommen. Entscheidend sind Ausmaß der Undichtigkeit und die Belastung der rechten Herzkammer. Neue, in Studien erprobte Ansätze sind vorsichtig zu bewerten, während für bewährte Klappen (Homografts/biologische Prothesen) langfristige Daten vorliegen.

Die Sprechstundenfrage im Wortlaut:

Unsere Tochter ist nun knapp sieben Jahre alt. Sie wurde mit einer Fallot'schen Tetralogie geboren. Im zweiten Lebensmonat wurde bereits die Korrekturoperation durchgeführt. Seither hatten wir immer gute Prognosen. Vor Kurzem wurde jedoch festgestellt, dass sich die Situation der Herzklappe verschlechtert. Sie ist mittlerweile mittelgradig insuffizient (Grad II). In einigen Wochen müssen wir daher zu unserer ersten Magnetresonanztomographie (MRT-Untersuchung) und bekommen dann Bescheid, wie weiter verfahren wird.

Nun haben wir recherchiert und beispielsweise von einer Operationstechnik gelesen, in der minimalinvasiv, intraoperativ eine Herzklappe aus eigenem Herzmuskel hergestellt wird. Dieses Verfahren sei momentan in der Erprobung beziehungsweise Prüfung. Laut den Artikeln haben Betroffene damit gute Heilungschancen. Haben Sie dazu nähere Informationen? 

Zudem ist uns der Gedanke mit Stammzellen gekommen. Immer wieder haben wir gehört, dass in den Milchzähnen Stammzellen enthalten sind. Somit stellt sich uns die Frage, ob es die Möglichkeit gibt, aus Stammzellen der eigenen Milchzähne eine Herzklappe zu züchten. Diese Situation wäre für uns momentan von großem Interesse, da unsere Tochter bereits am Start des Zahnwechsels steht. Vielleicht gäbe es auch hierzu die Möglichkeit, konkrete Infos zu erhalten? (Elvira und Ulf K., Neustadt/Weinstraße)

Expertenantwort:

Vielen Dank für Ihre Anfrage. Die Pulmonalklappeninsuffizienz bei Kindern und jungen Erwachsenen nach Fallot-Korrektur ist leider ein häufiges Problem. Es ist so, dass abhängig davon, wie undicht die Klappe ist, und abhängig davon, wie sehr die rechte Herzkammer dadurch belastet ist (wie dilatiert, also erweitert die rechte Kammer ist), bei diesen Patienten eine Re-Operation oder interventionelle Versorgung der Pulmonalklappe notwendig werden kann. 

Bei Ihrer Tochter wird im Rahmen des MRTs objektiviert, wie undicht die Klappe und wie dilatiert der rechten Ventrikel ist, danach kann entschieden werden, ob ein interventioneller oder operativer Ersatz der Pulmonalklappe notwendig ist. Leider besteht bei allen derzeit verfügbaren Klappenersatzverfahren das Problem, dass die Klappenprothesen zum einen degenerieren können und zum anderen nicht mit dem Patienten mitwachsen. Die derzeit meist angewandten Optionen für die Pulmonalklappe sind Homografts, also Spenderklappen von verstorbenen Menschen, und biologische Klappenprothesen aus zum Beispiel Rindermaterial. Diese können entweder interventionell oder operativ implantiert werden. Beide Optionen haben eine gewisse Degenerationstendenz und die Präferenz, ob ein Homograft oder eine Rinderklappen-Prothese implantiert wird, richtet sich aktuell meist nach den Erfahrungen der jeweiligen Klinik.

Erstellung einer Pulmonalklappe aus eigenem Gewebe

Bei Ihrer Beschreibung bezüglich der Erstellung einer Pulmonalklappe aus eigenem Gewebe denke ich an zwei Verfahren, die aktuell in der Erprobung sind: Zum einen gibt es einen neuen Ansatz, bei dem intraoperativ aus eigenem Herzbeutelmaterial eine Pulmonalklappe generiert wird, zum anderen kann man aus dem rechten Vorhofohr eine Pulmonalklappe erstellen. Für das erstgenannte Verfahren liegen noch keine belastbaren Behandlungsergebnisse vor. Für die Pulmonalklappe aus dem rechten Vorhofohr gibt es bereits Ergebnisse über mehrere Jahre, diese scheinen gut zu sein, betreffen allerdings vor allem Kinder, bei denen während der primären Fallot-Korrektur eine solche Vorhofohr-Klappe implantiert wurde. Daher sind längerfristige und reproduzierbare Daten zu diesen Verfahren derzeit noch nicht verfügbar und die Verfahren tatsächlich „in der Erprobung“. Deshalb würde ich keine Empfehlung aufgrund fehlender längerfristiger Erfolgsdaten geben. Im Gegensatz dazu sind für Homografts und biologische Klappenprothesen prognostische Daten über Zeiträume von Jahrzehnten verfügbar. 

Sie sprechen auch das Thema „Stammzellen“ an. An einigen Instituten weltweit wird inzwischen schon seit mehreren Jahren an der Besiedlung von Spenderherzklappen mit empfängereigenen Stammzellen geforscht: Hier hat sich bislang keine langfristig nachhaltige Besiedelung der Spenderklappen in menschlichen Empfängern erreichen lassen. Daher sind Stammzellen im Bereich Herzklappenersatz meines Wissens derzeit nicht in der routinierten klinischen Anwendung angekommen. 

Vielversprechende Untersuchungen bei dezellularisierten Homografts

In eine ähnliche Richtung aber geht eine neuere Entwicklung, die sich unter dem Begriff „dezellularisierte Homografts“ zusammenfassen lässt: Hier werden Homografts von allen lebenden Zellen befreit, sodass sie, einmal im Empfänger implantiert, eine geringere Immunreaktion auslösen und weniger schnell degenerieren sollen als konventionelle Homografts. Diese Klappen zeigen in ersten neuen Untersuchungen auch vielversprechende Tendenzen, insbesondere für die Pulmonalklappenposition sind hier auch schon längerfristige Daten über mehrere Jahre verfügbar! 

Mein Vorschlag wäre nun, dass Sie sich nach dem erfolgten MRT in der Klinik Ihres Vertrauens beraten lassen, welche Optionen für Ihre Tochter derzeit am günstigsten erscheinen. Ich halte es durchaus für möglich, allerdings ohne die Befunde Ihrer Tochter im Detail zu kennen, dass ein Klappenersatz zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht erforderlich sein könnte, sodass die Klappe weiter mitwachsen und zu einem späteren Zeitpunkt eine größere Klappenprothese implantiert werden kann. Ich wünsche Ihnen und Ihrer Familie alles Gute.