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Herzmuskelentzündung: Was bei Covid-19 bekannt ist

Fragen und Antworten zu Risiken durch Covid-19-Erkrankung und Impfung

Aktualisiert: 08.10.2021

Arzt hört mit Stethoskop Herz ab
©DC Studio - stock.adobe.com

Eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 kann auch das Herz angreifen und in einigen Fällen womöglich zu einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) führen. In jüngster Zeit wird zudem darüber diskutiert, dass auch im Nachgang einer Covid-19-Impfung, vor allem mit einem sogenannten mRNA-Impfstoff, Entzündungen am Herzmuskel, teilweise auch am Herzbeutel (Perikarditis) bei einigen, wenigen Patienten auftreten. Im Artikel fassen wir die wichtigsten Erkenntnisse zusammen und wie Kardiologen die Risiken einschätzen.

Was ist eine Myokarditis?

Die Myokarditis, im allgemeinen Sprachgebrauch auch als Herzmuskelentzündung bezeichnet, ist eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels, bei der häufig Erreger (überwiegend Viren) das Muskelgewebe des Herzens, das sogenannte Myokard, befallen. Sie dringen in die Zellen ein, was zur Zerstörung des Herzmuskelgewebes führen kann. Der Prozess kann im Herzen regional begrenzt sein, aber im schlimmsten Fall auch den ganzen Herzmuskel betreffen. Oft kann die körpereigene Immunabwehr diesem Prozess entgegenwirken und eine Ausheilung erreichen. In einigen Fällen allerdings sind gerade die körpereigenen Schutzmechanismen mit Bildung von Abwehrzellen und spezifischen Eiweißkörpern an den Zerstörungsprozessen stark beteiligt. Warum das manchmal der Fall ist – selbst wenn der Erreger gar nicht mehr nachweisbar ist – ist noch nicht geklärt.

Art, Ausmaß, Dauer und verbleibender Endzustand dieses Entzündungsvorgangs (Inflammation) und der Gewebeschädigung sind individuell stark unterschiedlich, sodass Verlauf und Prognose einer Myokarditis schwer vorherzusagen sind. Auch Schadstoffe (etwa Strahlen oder bestimmte Medikamente) könnten einen Reiz auslösen, der das Abwehrsystem aktiviert und Entzündungsprozesse in Gang setzt.

Grundsätzlich werden drei Verlaufsformen einer Myokarditis unterschieden:

  • subklinische Myokarditis (oft gar nicht bemerkt, heilt i.d.R. ohne schwere Komplikationen ab)
  • akute Myokarditis (klassische Form mit akuter Beeinträchtigung der Herzfunktion)
  • chronische Myokarditis (Entzündungsvorgänge im Herzgewebe bestehen mehr oder minder aktiv fort)

Bei einer Herzbeutelentzündung (Perikarditis) laufen ähnliche Entzündungsprozesse wie bei der Herzmuskelentzündung ab. Die betreffen in diesem Fall die Bindegewebshülle (Perikard), die das Herz komplett umschließt und in seiner Form hält. Das Perikard grenzt direkt an das Herzmuskelgewebe. Auch hier werden ein akuter und ein chronischer Verlauf unterschieden. Männer zwischen 20 und 50 Jahren scheinen das höchste Risiko für eine Perikarditis zu haben.

Was sind typische Symptome einer Herzmuskelentzündung?

Ein einzelnes, spezifisches und zuverlässiges Leitsymptom gibt es nicht! Oft gehen die ersten Anzeichen in den allgemeinen Infektionsbeschwerden unter und werden nicht aufs Herz bezogen. Aufmerksam sollte man werden, wenn nach dem Abklingen der Infektionssymptome wie Fieber, Schwindel, Muskelschmerzen oder auch Durchfall, diese Beschwerden anhalten bzw. neu auftreten

  • Atemnot bei Anstrengung,
  • Herzrasen,
  • Herzstolpern (Rhythmusstörungen),
  • Herzschmerzen (vor allem bei einer Perikarditis)
  • unerklärliche Müdigkeit und Abgeschlagenheit,
  • körperliche Schwäche.

So unspezifisch die Symptome sind, so schwierig ist gerade bei milden Verlaufsformen auch die Diagnose. Für die Klärung des Verdachts werden an erster Stelle vom Arzt zunächst EKG, Röntgenbild und Echokardiographie eingesetzt. Wichtig sind dann im weiteren Verlauf auch eine Magnetresonanztomographie des Herzens (kMRT) und Blutuntersuchungen. Bei den Laborwerten ist vor allem das Troponin ein wichtiger Hinweisgeber auf eine Myokarditis.

Wie wird bei einer Myokarditis behandelt?

Auch für die Behandlung bei einer Myokarditis gibt es keine einheitlichen Empfehlungen. Sie wird im Einzelfall auf die Schwere und den Verlauf der Herzmuskelentzündung abgestimmt. Bei einem asymptomatischen (falls überhaupt erkannt) oder unkomplizierten Verlauf erfolgt zwar eine aufmerksame Beobachtung, jedoch häufig keine spezielle Therapie. Bei Patienten mit merklichen Symptomen werden im Wesentlichen drei Ziele verfolgt:

  • Stabilisierung der Pumpfunktion des Herzmuskels durch Unterstützung und Entlastung etwa mit Medikamenten
  • Bekämpfung des Entzündungsprozesses, um Schäden am Herzmuskel zu mindern
  • Behandlung von Rest- und Folgezuständen, um das Risiko zu vermeiden, dass der Entzündungsprozess fortschreitet.

Mehr zur Therapie lesen Sie hier: Behandlung und Dauer der Herzmuskelentzündung.

Ansonsten ist Schonung angeraten. Intensive sportliche Aktivitäten sollten nach einer sicher anzunehmenden Myokarditis etwa sechs Monate vermieden werden und erst nach einer kardiologischen Kontrolluntersuchung mit unauffälligen Befunden wieder aufgenommen werden.

Die Langzeitprognose nach einer akuten, nicht wesentlich kompliziert verlaufenen Virusmyokarditis ist überwiegend positiv. Bei etwa 70 % der Patienten ist von einer kompletten Heilung auszugehen. Bei einigen Betroffenen bleiben leichte Beschwerden durch eine Vernarbung im Herzmuskel, u.a. leichte Rhythmusstörungen, zurück. Bei Patienten mit bereits vorhandener ausgeprägter Herzinsuffizienz ist die Prognose hingegen deutlich schlechter. Schätzungsweise 15 % der Patienten entwickeln zudem chronische Verläufe, die in seltenen Fällen dann z.B. zu einer fortschreitenden und irreversiblen Herzinsuffizienz führen.

Wie kann die Covid-19-Erkrankung den Herzmuskel schädigen?

Viren sind generell die häufigsten Auslöser einer Herzmuskelentzündung. In der Anfangsphase einer viralen Myokarditis dringt der Erreger in die Zelle ein und vermehrt sich dort durch Herstellung von Selbstkopien. Dazu muss das Virus mit einem eigenen, spezifischen Antigenteil an seiner Hülle, ähnlich einem Schlüssel, mit einem ebenso spezifischen Rezeptor an der Zelle, vergleichbar mit dem passenden Schloss, verbinden. Und genau so einen Schlüssel besitzt auch der Covid-19-Erreger auf seiner Zelloberfläche für den ACE2-Rezeptor, der als Schloss fungiert und auf Lungen- und Herzzellen zu finden ist. Im Labor konnten Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung zum Beispiel nachweisen, das SARS-CoV-2, das vor allem die Lunge angreift, auch in Herzmuskelzellen eindringen kann1.

Auch in Gewebeproben (Myokardbiopsien) von Covid-19-Patienten haben Kardiologen den Erreger nachweisen können. Bereits früh war zudem aufgefallen, dass es bei einigen Patienten mit Covid-19 zu einem Anstieg des Herzinfarktmarkers Troponin kommt – oft erst nach Abklingen der eigentlichen Infektionssymptome.

Weitere Untersuchungsdaten erhärten inzwischen den Verdacht, dass das Virus SARS-CoV-2 Schäden direkt am Herzen verursachen kann. So haben zum Beispiel US-amerikanische Forscher aus Ohio2 bei 15 Prozent der untersuchten Sportler nach symptomarmer Covid-19-Erkrankung einen kardialen Befund bei einer Magnetresonanzuntersuchung (kMRT) festgestellt, der für eine Myokarditis sprach. Und auch an der Universitätsklinik in Frankfurt untersuchte im Sommer 2020 das Team von Professor Eike Nagel 100 Menschen mit einer kMRT, bei denen in der Vorgeschichte ein positiver SARS-CoV-2-Test und Covid-19-Symptome vorlagen3. Bei insgesamt 78 Patienten fanden die Kardiologen Zeichen, die für eine Herzbeteiligung sprachen, bei 60 waren Anzeichen für eine kardiale Entzündung vorhanden.

Andererseits: In einer kleineren Studie aus Dänemark wurden die Spätschäden bei 58 Patientinnen und Patienten ein halbes Jahr nach einer moderat bis schwer verlaufenen Covid-19-Erkrankung untersucht. Dabei zeigte sich nur bei 12 von ihnen noch ein abnormaler Befund im MRT des Herzens (kMRT: z.B. stark eingeschränkte linksventrikuläre Auswurfleistung unter 50 % oder vernarbtes Herzmuskelgewebe). Die Erkrankten mit auffälligen kMRT-Befunden hatten zuvor bei Einweisung in die Klinik alle deutliche erhöhte Herzmarker wie Troponin T aufgewiesen. 4 Und auch Forscher des Cardioangiologisches Centrum Bethanien (CCB) in Frankfurt a. M. konnten nur bei einem von 56 zuvor herzgesunden Patienten nach einer Covid-19-Erkrankung, die Herzbeschwerden hatten, in der bildgebenden Diagnostik (kMRT) eine Myokarditis bestätigen. 

Wie groß letztlich das Risiko für eine Myokarditis und vor für allem bleibende kardiale Schäden durch Covid-19 ist – bei Herzgesunden und vor allem auch bei Patienten mit bereits vorgeschädigten Herzen – ist somit noch nicht ganz klar. Eines kristallisiert sich allerdings aus den bisher vorliegenden Daten heraus: Das Risiko einer schweren (akuten) Herzschädigung ist bei einer Infektion mit dem Erreger SARS-CoV-2 offenbar merklich größer als bei einer Impfung mit einem mRNA-Impfstoff zum Schutz vor Covid-19. Das hat zum Beispiel die Auswertung der Daten von rund 1,7 Millionen Menschen mit und ohne Impfung aus Israel ergeben.

Und auch wie der Schädigungsprozess konkret abläuft, ist ebenfalls noch nicht abschließend geklärt. Professor Dr. med Karin Klingel, die derzeit am Universitätsklinikum Tübingen in einem von der Deutschen Herzstiftung geförderten Projekt das Myokarditispotenzial des Erregers SARS-CoV-2 erforscht sagt: „Bisher lässt sich kein SARS-CoV-2 spezifisches molekulares Schadensmuster erkennen. Wir haben bei unseren Untersuchungen des Herzmuskelgewebes von Covid-19-Patienten in den allerwenigsten Fällen zerstörte Herzmuskelzellen gefunden, die durch lymphozytäre Entzündungsprozesse hervorgerufen wurden. Man würde dann medizinisch von einer viralen lymphozytären Myokarditis sprechen.“ Kleine Unterschiede fänden sich im Muster der Abwehrzellen, aber eine Erklärung dafür stehe noch aus.

Kann auch eine Covid-19-Impfung das Herz schädigen?

In den vergangenen Wochen erhielt das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) zunehmend Meldungen über den Verdacht einer Myokarditis oder Perikarditis im zeitlichen Zusammenhang mit einer Covid-19-Impfung mit einem mRNA-Impfstoff. Wie das PEI in einem Sicherheitsbericht verweist, traten die Fälle in Übereinstimmung mit anderen, internationalen Daten (vor allem aus Israel und den USA) überwiegend bei männlichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen ab 16 bis 29 Jahren auf. Meist war das innerhalb von 14 Tagen der Fall und häufiger nach der zweiten Dosis einer mRNA-Covid-19-Impfung. Nach Durchsicht der Daten hat im Juli nun der Ausschuss für Risikobewertung (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) beschlossen, Myokarditis und Perikarditis als mögliche Nebenwirkung in die Fach- und Gebrauchsinformationen beider mRNA-Impfstoffe (Comirnaty/Biontech und Spikevax/Moderna) aufzunehmen. Der PRAC betont dennoch, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis der mRNA-Impfstoffe weiterhin positiv ist. Auch Wissenschaftlerin Prof. Dr. med Karin Klingel vom Universitätsklinikum Tübingen beruhigt: „Wir finden anhand von Gewebeproben nach Impfungen, die wir bundesweit zugeschickt bekommen, auch hier nur in Ausnahmefällen eindeutig Zeichen einer Myokarditis. Häufiger zeigen sich auch bei den geimpften Patienten Hinweise auf Entzündungen durch andere Viren oder immunologische Prozesse“.

Generell sollen Patienten und Ärzte/medizinisches Fachpersonal nach einer Covid-19-Impfung nun auf die Zeichen einer Myokarditis und Perikarditis achten:

  • Atemnot/Kurzatmigkeit,
  • ein starker Herzschlag, der unregelmäßig sein kann (Palpitationen)
  • Schmerzen in der Brust

Eine genaue Häufigkeit einer Myokarditis und/oder Perikarditis nach mRNA-Covid-19-Impfung kann bislang nicht sicher ermittelt werden, da epidemiologische (bevölkerungsbezogene) Studien fehlen. Allerdings scheint eine Myokarditis nach mRNA-Impfstoffen sehr selten zu sein. Nach PEI-Angaben kann zum Beispiel aus den US-Daten eine Häufigkeit von weniger als 1:100.000 Impfdosen abgeschätzt werden. Aus den israelischen Daten wurde eine grob kalkulierte Häufigkeit von etwa 2,4 Fällen pro 100.000 Personen nach einer zweiten Dosis Comirnaty errechnet. Zudem wurden 95 % der Fälle als mild beschrieben mit einem zumeist kurzen Krankenhausaufenthalt.

In Deutschland wurden nach PEI-Daten (bis 31.7.2021) insgesamt 393 Verdachtsfälle einer Myokarditis und/oder Perikarditis nach Impfung mit Comirnaty (Hersteller Biontech) sowie 49 Fälle nach Spikevax-Impfung (Hersteller Moderna) gemeldet. Einige wenige Fälle wurden übrigens auch nach einer Impfung mit einem Vektor-Impfstoff dem PEI berichtet.

Wie das PEI in seinem Sicherheitsbericht im August 2021 bestätigt, wiesen in bislang veröffentlichten Fallberichten Patienten zwar erhöhte kardiale Troponinwerte mit einer Spitze wenige Tage nach der Impfung auf, ebenso Auffälligkeiten im EKG(ST-Hebungen) und teilweise im Echokardiogramm. Nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten habe jedoch bei der Vorstellung eine Herzschwächung gezeigt (linksventrikuläre Auswurffraktion unter 50 %). Außerdem hätten sich bei fast allen Patienten die Symptome und die diagnostischen Marker von alleine oder nach Behandlung zurückgebildet, ebenso die Befunde der Bildgebung. Auch das PEI bewertet daher unter Berücksichtigung der Seltenheit der Berichte und dem offenbar zumeist blanden Verlauf das Nutzen-Risiko-Verhältnis der mRNA-Impfstoffe weiterhin positiv.

Eine US-Studie5 aus dem August 2021, in der Diagnoseraten einer Myokarditis und Perikarditis aus Zeiten vor der Covid-19-Impfung mit der nach einer Covid-19-Impfung verglichen wurden, fand auch häufigere Fallberichte nach Beginn der Impfungen. Insgesamt traten dabei Myokarditis-Meldungen eher bei jüngeren Menschen nach der zweiten Impfung auf, Meldungen zur Perikarditis nach erster ebenso wie nach zweiter Impfung hingegen eher bei Älteren (im Durchschnitt 59 Jahre). Auch hier war es sowohl bei Myokarditis- wie Perikarditis-Symptomatik so, dass sich die Beschwerden in der Regel wieder problemlos besserten und oft auch die Zweitimpfung komplikationslos erfolgte. US-Daten7 nach Analyse von 177 Millionen Impfungen mit den mRNA-basierten Impfstoffen bestätigen ebenfalls, dass nur ein geringes Myokarditis-Risiko damit verbunden ist. Durchschnittlich kam es danach bei 12,6 von einer Millionen Impfungen zu einer Herzmuskelentzündung. Die Erkrankung trat überwiegend bei männlichen Patienten im Alter zwischen 12 und 39 Jahren auf, meist ein bis zwei Tage nach der zweiten Impfung. Die häufigsten Symptome waren Brustschmerzen, Fieber, Krankheitsgefühl. In den meisten Fällen verschwand die Entzündung ohne Klinikaufenthalt innerhalb von zwei Wochen. Bleibende Schäden konnten bisher nicht festgestellt werden. Auch bei Patienten mit bestehenden Herzkrankheiten konnte kein vermehrtes Auftreten festgestellt werden. 

Eine große israelische Studie zur Sicherheit des mRNA-Impfstoffs von Biontech/Pfizer (Comirnaty), die im renommierten Fachjournal “New England Journal of Medicine” publiziert wurde6, hat zudem ebenfalls die Daten von über 800.000 Menschen nach einer Covid-19-Impfung ausgewertet und mit den Daten von ebenso vielen ungeimpften verglichen. Dabei bestätigte sich einerseits ein erhöhtes Myokarditis-Risiko nach der Impfung (2,7 Fälle pro 100.000 Geimpfte, betroffen waren vor allem junge Männer zwischen 18 und 30 Jahren). Doch ebenso wichtig:  Bei den Patienten der Kontrollgruppe, die sich mit SARS-CoV-2 infizierten, war nicht nur das kurz- und mittelfristige Risiko (innerhalb von 42 Tagen nach der Diagnose) für eine Myokarditis deutlich höher (11 Fälle auf 100.000), sondern auch für andere Herzrisiken wie Rhythmusstörungen oder Herzinfarkt sowie für akute Nierenschäden und Lungenembolien.  

So viel wurde bisher geimpft

Bis Anfang August 2021 wurden laut Angaben des Robert Koch-Instituts 92.376.787 Impfungen durchgeführt, davon 68.962.481 Impfungen mit Comirnaty (Biontech/Pfizer), 8.506.260 Impfungen mit Spikevax (Moderna), 12.491.937 Impfungen mit Vaxzevria (AstraZeneca) und 2.416.109 Impfungen mit dem Covid-19-Impfstoff Janssen.

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  1. Wie diagnostizieren Ärzt/innen eine Myokarditis, welche Symptome gibt es und wie ist die Prognose? Alle Fakten zur Herzmuskelentzündung im Überblick.
  2. Experten der Deutschen Herzstiftung beantworten Ihre Fragen zur Covid-19-Impfung.
  3. Coronavirus und Herzkrankheiten – Herzstiftung fördert 14 Forschungsprojekte mit insgesamt 1 Million Euro. Alle Projekte im Überblick.

1. Cardiovascular Research, Volume 116, Issue 14, 1 December 2020, Pages 2207–2215

2. JAMA Cardiol. 2021;6(1):116-118. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916

3. JAMA Cardiol. 2020 Nov 1;5(11):1265-1273. /doi:10.1001/jamacardio.2020.3557.

4. AHJ 2021, online 13.August; doi.org/10.1016/j.ahj.2021.08.001 

5. JAMA 2021, online 4. August, doi:10.1001/jama.2021.13443 

6. NEJM 2021, online 25. August, doi: 10.1056/NEJMoa2110475 

7. Circulation 2021, 20.Juli, doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056135