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Ein Filter für den Schlaganfallschutz bei TAVI

Wie beim Aortenklappenersatz Komplikationen vermieden werden können

Aktualisiert: 19.08.2021

Mann sitzt erschöpft auf dem Sofa
iStock/Deagreez

Schlaganfälle zählen zu den seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen nach der kathetergestützten Implantation einer neuen Herzklappe (TAVI). Spezielle Filtersysteme können das Risiko senken. Welche Patienten profitieren davon?

Wie es zum Schlaganfall nach einer TAVI kommt

Bei der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI= Transcatheter Aortic Valve Implantation) wird die Ersatzklappe mit einem Katheter über der defekten Aortenklappe positioniert. Dabei besteht die Gefahr, dass Partikel aus der verkalkten Herzklappe oder der Schlagader freigesetzt werden, mit dem Blut ins Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall verursachen. Mit den in den vergangenen Jahren verbesserten Implantationstechniken und der Wahl zwischen verschiedenen Klappentypen (selbstexpandierbare bzw. ballonexpandierbare Klappen) ist das nur noch selten der Fall. Doch bei immerhin 2-3 % der Patienten hat das bleibende Folgen.

In der Regel zeigen sich die Probleme entweder sofort oder innerhalb der ersten zwei Tagen nach dem minimalinvasiven Eingriff, bei dem der Katheter mit der Ersatzklappe über einen Führungsdraht über den Aortenbogen und die aufsteigende Aorta (Körperschlagader) durch die verengte Klappe vorgebracht wird. Führungsdraht und Katheter sowie das Einsetzen der Klappe können Material an den Gefäßwänden lösen, das aus kleinen Blutgerinnseln, Resten arteriosklerotischer Ablagerungen, Bindegewebe und Kalkpartikeln besteht. Dieses Material kann dann mit dem Blutstrom über die Halsarterien in den Gehirnkreislauf gelangen und dort kleine, gelegentlich auch größere Gehirngefäße verstopfen (embolische Komplikation). Verstopfen größere Gefäße, kann es zum Schlaganfall kommen, dessen Folgen vom Ort des Gefäßverschlusses und der betroffenen Hirnregion abhängen.

Darstellung eines TAAVI Schutzschirm
© Alexandra Vent Bei der TAVI wird die Ersatzklappe per Katheter über der defekten Aortenklappe positioniert. Filter in den Gehirn-versorgenden Gefäßen sollen Partikel abfangen, die Schlaganfall auslösen können.

Erfahrung mit Filtern zur Schlaganfallvorbeugung

Eine ähnliche Komplikation ist auch bei Gefäßaufweitungen und Stentimplantation in den Halsarterien bekannt. Um das zu vermeiden, sind spezielle Schutzsysteme entwickelt worden, so auch bei der kathetergestützten Implantation von Aortenklappen. Hier hat man verschiedene Filtersysteme eingeführt, die die beiden großen Halsarterien (Arteria carotis) und zumindest eine der beiden kleinen Arterien (Arteria vertebralis) schützen sollen. Der Erfolg dieser Maßnahme wird noch unterschiedlich beurteilt. In den ersten Studien, bei denen ein Schutzsystem verwendet wurde, fand sich kein Unterschied in der Häufigkeit an Schlaganfällen zwischen Patienten, die das System erhielten und solchen ohne Filterschutz. Allerdings hatte die verglichenen Patientengruppen auch ein unterschiedliches Risiko für Embolien, so dass der Vergleich der Daten schwer möglich ist. Denn es gibt inzwischen auch Daten aus der praktischen Anwendung, die darauf deuten, dass gerade Hochrisikopatienten durchaus von einem Schutzsystem profitieren. Um das zu bestätigen, werden derzeit Studien durchgeführt, die den Nutzen von Protektionssystemen bei Patientengruppen mit verschiedenen Risiken für embolische Komplikationen verglichen.

Warum Schutzfilter bisher selten im Einsatz sind

Die noch unklare Datenlage und die verlängerte Eingriffsdauer beim Einsatz von Schutzfiltern sind ein Grund, warum diese in Deutschland bisher nur bei etwa 4 % aller TAVI-Eingriffe eingesetzt werden. Auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt die Protektionssysteme deshalb nicht generell. Doch sie nennt sie als eine Option für Patienten, die ein besonders hohes embolisches Risiko haben. Doch wie lässt sich ein hohes Embolie-Risiko erkennen? In vielen Fällen gelingt das mit einer Echokardiographie über die Speiseröhre oder mit Hilfe einer CT-Untersuchung.

Welchen Patienten nutzt ein Schlaganfallschutz?

Auch wenn die Schutzfilter nicht für alle Patienten mit einem Herzklappenersatz mittels TAVI geeignet sind, so haben sich bestimmte Gruppen mit hohem Risiko herauskristallisiert, denen der zusätzliche Filter nutzen kann. Der Einsatz eines Protektionssystems kann nach individueller Rücksprache mit dem Arzt beispielsweise erwogen werden, wenn:

  • bereits ein Schlaganfall erlitten wurde,
  • die neue Herzklappe in eine schon degenerierte alte Herzklappe implantiert werden muss („Valve-in-Valve“, eine Klappe-in-Klappe-Prozedur);
  • bei den bildgebenden Verfahren verdächtige Auflagerungen in der Körperschlagader oder an der Herzklappe nachgewiesen wurden;
  • die Aortenklappe sehr stark verkalkt ist.
  • der Patient noch sehr jung ist, da dann Schlaganfälle häufig besonders schwer verlaufen.

„Jeder Patient, der sich einer TAVI-Prozedur unterziehen muss, sollte sich bei den behandelnden Ärzten informieren, ob bei ihm ein erhöhtes embolisches Risiko vorliegt. Wenn dies der Fall ist, sollte für die Prozedur ein Protektionssystem erwogen werden, " erklärt Prof. Dr. Tanja Rudolph, Spezialistin für interventionelle Kardiologie und Oberärztin in der Klinik für Allgemein und Interventionelle Kardiologie/Angiologie, Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität, Bad Oeynhausen.

Expertin

Professor Dr. Tanja Rudolph
Bild von Prof. Dr. Tanja Rudolph

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L. et al.(2018): Cerebral Protection During Transcatheter Aortic Valve Implantation: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. doi:10.1161/JAHA.117.008463

Seeger, J. et al. (2019): Rate of peri-procedural stroke observed with cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement: a patient-level propensity-matched analysis. doi:10.1093/eurheartj/ehy847