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Herzbeschwerden: Oft liegt es nicht an Engstellen in den Gefäßen

Fehlfunktion der kleinen Blutgefäße im Herzmuskel sorgt für Angina-pectoris-Symptome

Aktualisiert: 01.02.2023

Sie haben bei Belastung Beschwerden in der Herzgegend und bekommen Atemnot? Oder Sie spüren sogar in Ruhe unvermittelt immer wieder einen Druck in der Brust? Dann ist die erste Vermutung bei der Schilderung solch oft beängstigender Symptome, dass die weit verbreitete koronare Herzkrankheit (KHK) oder gar ein Herzinfarkt dafür die Ursache ist. Doch bei nahezu der Hälfte der Betroffenen finden sich dann bei der bildgebenden Untersuchung im Katheterlabor zunächst keine Engstellen in den Herzgefäßen (Koronarstenosen). Auch ein Verschluss von Herzkranzgefäßen, der einen Herzinfarkt zur Folge haben kann, kann oft ausgeschlossen werden. Doch was hat dann die eindeutig vorhandenen Herzbeschwerden ausgelöst?

In einem solchen – gar nicht so seltenen Fall – stehen die Ärzte vor einer diagnostischen Herausforderung. Denn möglicherweise liegt die Erklärung nicht in den großen, gut darstellbaren Herzgefäßen, sondern das Problem geht von den kleinen, feinverzweigten Blutgefäßen, den Arteriolen und Kapillaren aus. Liegt hier eine Störung vor, kann es nämlich zu ähnlichen Beschwerden wie bei einer KHK in Form von Angina-pectoris-Symptomen kommen.

Was ist eine mikrovaskuläre Angina pectoris?

Beschwerden, die aufgrund einer Fehlfunktion kleiner und kleinster Blutgefäße (daher mikrovaskulär) im Herzmuskel hervorgerufen werden, werden mit diesem Begriff bezeichnet. Die kleinen Endäste der Herzkranzgefäße haben einen Durchmesser von nur circa einem halben Millimeter und weniger. Dennoch haben sie eine wichtige Aufgabe: Sie verteilen das sauerstoffreiche Blut gleichmäßig im gesamten Herzmuskel.

Der konkrete Krankheitsmechanismus ist zwar noch nicht vollständig erforscht. Vermutlich sind die Ursachen vielfältig. So geht man davon aus, dass bei mikrovaskulärer Angina pectoris sich zum Beispiel die kleinen Adern nicht mehr so erweitern, wie sie es eigentlich müssten, wenn der Herzmuskel bei körperlicher Anstrengung mehr Sauerstoff benötigt. Oder sie verkrampfen sich ohne erkennbaren Auslöser. Die Folge: Eine Unterversorgung des Herzmuskels (Ischämie) mit den typischen Beschwerden Brustschmerz und Atemnot (Dyspnoe). Auch Entzündungen werden als Ursache diskutiert.  

In der Herzmedizin wird diese Funktionsstörung häufig auch als INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Arteries) bezeichnet – weil sich in den Herzkranzgefäßen keine durch Ablagerungen bedingte Verengung (Obstruktion) finden lässt – bzw. als koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) – wenn eine Fehlfunktion der kleinen Gefäße vorliegt.

Die Tücken einer mikrovaskulären Dysfunktion

INOCA bzw. die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) haben eine Tücke: Die dadurch hervorgerufenen Symptome unterscheiden sich kaum von den Angina-pectoris-Symptomen durch die viel bekanntere KHK. Bei beiden Erkrankungen entstehen bei körperlicher Belastung häufig Atemnot oder Schmerzen in der Brust. In manchen Fällen lässt sich eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion erahnen, weil die Beschwerden beispielsweise nach einer Anstrengung etwa länger als 1-2 Minuten anhalten oder zusätzlich auch in Ruhe auftreten. Manchmal steht auch eine verstärkte Atmung bei Belastung im Vordergrund. Allerdings sind dies nur vage Indizien.  

Bei vielen Betroffenen dauert es daher lange, bis die eigentliche Ursache herausgefunden wird. Werden z.B. bei einer Herzkatheteruntersuchung keine auffälligen bzw. ausgeprägteren Engstellen gefunden, stehen zunächst oft andere Organe im Fokus, weil etwa dem Verdacht auf einer Refluxerkrankung der Speiseröhre nachgegangen wird, die ebenfalls ein Druckgefühl und Brennen in der Brust auslösen kann. Einer Studie aus dem Jahr 2022 zufolge erhielt rund ein Drittel der befragten Betroffenen erst nach frühestens drei Jahren die richtige Diagnose.  

Hinzu kommt, dass offenbar bei einigen Patienten sowohl eine CMD als auch Ablagerungen (Arteriosklerose) zusammen vorliegen.

4 Dinge, die typisch für eine mikrovaskuläre Dysfunktion/INOCA sind:

  • Unter Anstrengung wie auch in Ruhe kommt es immer wieder zu länger anhaltenden Beschwerden in der Herzgegend und zu Atemnot. Die Belastbarkeit ist generell eingeschränkt.
  • Diabetiker und Frauen sind häufiger betroffen als Stoffwechselgesunde, bzw. Männer.
  • Es liegen Hinweise auf eine mangelnde Durchblutung (Ischämie) des Herzmuskels vor (z.B. aus einem Belastungs-EKG).
  • Auffällige Engstellen in den Herzkranzgefäßen sind oft nicht nachweisbar.

Diagnose: Gefäßablagerungen oder Gefäßfehlfunktion?

Um der Ursache von Angina-pectoris-Symptomen auf die Spur zu kommen, braucht es manchmal eine umfangreichere Diagnostik. Denn bei einigen Patienten können sowohl Gefäßfehlfunktionen (CMD) als auch Ablagerungen (Arteriosklerose) vorliegen.

Wenn Sie mit den oben genannten Beschwerden zu Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin gehen, steht in der Regel zuerst der Verdacht auf eine KHK im Raum. Die klassische Untersuchung, um dann eine KHK festzustellen, ist das Belastungs-EKG und die Stress-Echokardiografie (Ultraschalluntersuchung unter Belastung). Dabei lassen sich erste Signale einer Unterversorgung des Herzmuskels erkennen. Bestätigt sich dies, ist der nächste Schritt häufig eine Herzkatheter-Untersuchung.

Bei dieser Untersuchung lassen sich die für die KHK typischen Engstellen in den Herzkranzgefäßen (= Herzmuskel-versorgenden Gefäßen) sichtbar machen – und dann meist auch gleich behandeln. Für diese Untersuchung wird – in der Regel kombiniert mit einem Röntgenkontrastverfahren (Koronarangiografie) – von der Leiste oder vom Handgelenk durch ein Blutgefäß (Arterie) ein dünner Schlauch zum Herz geschoben. Über diesen Schlauch wird ein Röntgenkontrastmittel in die Herzkranzgefäße gegeben. Auf einem Röntgenschirm lässt sich verfolgen, ob das Kontrastmittel überall ungestört weiterfließt oder ob irgendwo Engstellen (Stenosen) vorhanden sind, die dann z.B. durch eine Ballondilatation oder das Setzen eines Stents behoben werden können. Solche Engstellen lassen sich bei den Patienten, bei denen nur eine isolierte CMD vorliegt, jedoch nicht nachweisen.  

Mit einer speziellen Druckdraht-Methode während der Herzkatheteruntersuchung lässt sich allerdings erkennen, ob möglicherweise eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) vorliegt. Die Unfähigkeit der kleinen Gefäße, sich angemessen zu erweitern, wird dabei über eine Blutflussmessung in Ruhe und nach Gabe von Adenosin – einem erweiternden Botenstoff für die kleinen Gefäße – diagnostiziert. Dazu bringt man einen sehr dünnen Katheter (sog. Doppler-Katheter oder sog. Thermodilutionskatheter) über einen weichen Draht in das Herzkranzgefäß ein und macht dann die Messungen. Nimmt der Blutfluss um weniger als das Doppelte unter Adenosin zu, spricht man von einer CMD.  

Zudem wird geschaut, ob die Gefäße eine unangemessene Verkrampfungsneigung aufweisen. Dafür wird der Botenstoff Acetylcholin über den dünnen Schlauch zur Darstellung der Herzkranzgefäße in die Herzkranzgefäße gegeben. Im Fall einer koronaren Funktionsstörung verengen sich dann die kleinen Blutgefäße des Herzmuskels oft, anstatt sich wie bei Gesunden zu weiten. Treten während dieses Tests im EKG zudem typische Zeichen einer Mangeldurchblutung auf und spüren die Patienten gleichzeitig Herzbeschwerden, wie sie sie von vorherigen Anfällen kennen, lässt sich die Diagnose koronare mikrovaskulärer Spasmus (Verkrampfung) stellen.

Auch diese Spasmen gehören (wie oben beschrieben) zum Spektrum von INOCA. Liegen Gefäßspasmen plus eine Dysfunktion der Gefäßerweiterung zusammen mit dem Nachweis einer Durchblutungsstörung vor, geht das mit einem leicht erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Herztod einher. Dieses Risiko ist aber geringer als bei der klassischen KHK mit Verengungen der Herzkranzgefäße

Die Herzgefäße können auch nur durch indirekte Verfahren, ohne dass ein Draht/Katheter in die Gefäße geschoben wird, bildlich dargestellt und der Blutdurchfluss gemessen werden. Als empfindliches Verfahren, um speziell eine Minderdurchblutung auch kleinster Gefäße zu erfassen und zu bewerten, kann zum Beispiel die Positronenemissionstomografie (PET) eingesetzt werden, die sowohl unter Belastung (Stress) als auch in Ruhe durchgeführt wird. Mit Hilfe eines radioaktiv markierten Mittels wird dabei die Durchblutung der Herzmuskulatur insgesamt gemessen. So kann eine verminderte Aufweitung der kleinen Gefäße unter Belastung (CMD) erkannt werden. Allerdings kann man mit diesem Verfahren nicht feststellen, ob auch eine Verkrampfungsneigung der kleinen Gefäße vorliegt. Die PET-Untersuchung des Herzmuskels ist nur an wenigen Zentren möglich und wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur nach vorheriger Beantragung bezahlt.

Weitere nichtinvasive bildgebende Verfahren, mit deren Hilfe, sich die Herzdurchblutung messen lässt, sind:

  • die Kardio-MRT (Magnetresonanztomografie), bei der mit Hilfe von Radiowellen und Magnetfeldern und durch das Spritzen eines jodhaltigen Kontrastmittels feine Schnittbilder erzeugt werden, die auf Gefäßanomalien und Durchblutungsstörungen hinweisen. An einigen Zentren kann auch eine genaue Messung der Durchblutung des Herzmuskels erfolgen. Auch die Kardio-MRT ist keine Regelleistung gesetzlicher Krankenkassen.
  • Eine invasive Herzkatheteruntersuchung ist nicht immer notwendig, um auszuschließen, dass Engstellen an den Gefäßen vorliegen. Mit der Kardio-CT (Herz-Computertomografie), bei der Röntgenstrahlen in geringer Dosis eingesetzt werden, können das Herz und die Herzkranzgefäße in hoher räumlicher Auflösung dargestellt werden. So lässt sich mit hoher Sicherheit feststellen, dass keine relevanten Engstellen in den Gefäßen vorliegen.

In den Leitlinien der europäischen Kardiologen wird zunächst eine nichtinvasive bildgebende Untersuchung des Herzens empfohlen. Bei Verdacht auf INOCA/CMD sollte dann die Messung mit einem Koronardraht erfolgen. Dabei wird die sogenannte koronare Flussreserve (CFR) und des Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) ermittelt – zwei Werte, die das Ausmaß einer Durchblutungsstörung widerspiegeln. Wenn aufgrund häufiger auftretender Angina pectoris in der Ruhe auch der Verdacht auf Koronarspasmen besteht, soll eine Testung mit Acetylcholin erfolgen.

Diagnose und nun? Therapien bei mikrovaskulärer Dysfunktion

Oberstes Ziel der Behandlung bei einer nachgewiesenen mikrovaskulären Dysfunktion bzw. INOCA ist es, die Beschwerden der Patientinnen und Patienten zu lindern. Viele Betroffene haben einen hohen Leidensdruck, weil sie häufig ins Krankenhaus eingeliefert werden und oft dann auch invasive Verfahren wie eine Herzkatheteruntersuchung über sich ergehen lassen müssen. Wird dabei nichts gefunden, werden die Beschwerden am Ende mitunter als Einbildung abgetan.

Eine Studie aus dem Jahr 2020 (CorMica) bestätigt, dass Patientinnen und Patienten davon profitieren, wenn eine mikrovaskuläre Funktionsstörung genau diagnostiziert und behandelt wird. Beschwerden und Lebensqualität hatten sich bei den entsprechend behandelten Studienteilnehmern nach einem Jahr deutlich gebessert.

Zur Behandlung empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Cholesterinsenker (Statin), die sich positiv auf die koronare Mikrozirkulation auswirken. Die Symptome der Ischämie können auch mit Betablockern, z.B. Nebivolol (gefäßerweiternd), oder Calciumantagonisten, z.B. Diltiazem (gefäßerweiternd und gegen Gefäßspasmen), gelindert werden. Darüber hinaus kann die Therapie mit einem ACE-Hemmer versucht werden, für die in Studien ebenfalls positive Effekte nachgewiesen wurden, oder mit langwirksamen Nitraten (gegen Gefäßspasmen).

Sollte sich keine befriedigende Besserung einstellen, kommen als Medikamente der zweiten Wahl Nicorandil, ein sog. Phosphodiesterasehemmer (ähnlich Sildenafil) oder auch die antianginös wirksame Substanz Ranolazin in Frage.

Oft braucht es allerdings Geduld und mehrere Versuche, bis die passende Kombination von Medikamenten gefunden ist, mit der sich die Beschwerden lindern lassen. Studien haben gezeigt, dass etwa 40 % der Patienten trotz Behandlung mit Medikamenten nach fünf Jahren weiterhin Probleme haben. Aktuelle Forschungsprojekte versuchen daher, die Mechanismen der Erkrankung genauer zu identifizieren, um künftig eine gezieltere Behandlung zu ermöglichen.
Generell ist es auch bei dieser Herzerkrankung wichtig, auf herzgesunde Lebensstiländerungen hinzuwirken, da sich damit ebenfalls oft bei den Betroffenen die Beschwerden schon bessern. Das heißt: regelmäßig bewegen, auf den Blutdruck und die Blutfette achten, aufs Rauchen verzichten.

Experte

Prof. Dr. med. Udo Sechtem
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  1. Wie erkennen Ärztinnen und Ärzte eine koronare Herzkrankheit? Nach welchen Symptomen fragen sie? Und welche Möglichkeiten zur Diagnose gibt es?
  2. Alle Fakten zur KHK-Therapie, etwa Medikamente, Stents oder Bypass-Operationen, finden Sie hier.
  3. Woran erkennt man die KHK? Wie kann man sich schützen? Diese und viele weitere Fragen beantwortet die Broschüre der Herzstiftung.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146280622003176 (INOCA-Review)

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879819323660 (CorMica)

https://eurointervention.pcronline.com/article/an-eapci-expert-consensus-document-on-ischaemia-with-non-obstructive-coronary-arteries-in-collaboration-with-european-society-of-cardiology-working-group-on-coronary-pathophysiology-and-microcirculation-endorsed-by-coronary-vasomotor-disorders-international-study-group

7 Kommentare

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Siegfried Stockhorst Bad Honnef

Bisher war mir die KMD nur unter dem Begriff
"Small vessel ......" bekannt. Der Beitrag schildert
sehr anschaulich die mit der Diagnose und Therapie
zusammenhängenden Probleme.
Dem medikamentöse Therapiegeschehen -defensiv-kann ich leicht folgen. Was mir nicht ganz klar ist:
Welche Rolle kann Bewegung -aktive Unterstützung -,
also Sport, leichtes Ausdauertraining und/oder welche Art von Sport, Wandern, Radfahren ......... dabei übernehmen, oder wirkt dies kontraproduktiv?

Marianne Gabel Berlin

ein toller Artikel, hilft gut weiter, ich habe eine micorvaskuläre Dysfuntion und es tut sehr sehr weh wenn die kleinen Pailare krampfen, danke für den Artikel
vbeste Grüße MG

Sabine S. Wald-Michelbach

Danke für diesen Artikel. Ich selbst leide an Angina pectoris und bin KHK Patientin (64Jahre alt) litt von 2007 bis 2013 an vorhofflimmern 2013 Ablation. Danach 1,5 Jahre Ruhe und nun wieder das gleiche Spiel. Atemnot, Schwindel, flattern im Hals , Brustenge, Herzrhythmusstörungen. Kardiologe, Hausarzt, o. B. Ich war am Ende, glaubte ich werde nicht ernst genommen. Danke, ich werde diesen Artikel mit nehmen zu meiner ersten Rhythmussprechstunde.

Marianne K. K. München

Liebe Sabine S.
ich fange gerade an für ein Theaterstück über Herzerkrankungen bei Frauen zu recherchieren. Es wird vor allem darum gehen verständlich zu machen, welche Kraft viele Frauen mit Herzerkrankungen aufbringen um die richtige Diagnose zu bekommen, und welche Lebenserfahrungen man macht, wenn man mit einer chronischen Erkrankung lebt. Das Stück wird auf Interviews bauen, und es würde mich sehr interessieren mit dir zu sprechen oder schreiben. Es würde mich sehr freuen von dir per Mail zu hören, und ich würde dir dann natürlich mehr Material zu mir und meiner Arbeit schicken. Hier die Emailadresse des Projekts: schwachesherz_starkesherz@riseup.net

Mit freundlichen Grüßen Marianne K.

Jürgen S. Schwäbisch Hall

Das ist ein sehr interessanter und informativer Beitrag. Von der mikrovaskulären Dysfunktion habe ich vorher noch nie gehört

Dorothea Z. Bad Doberan

Vielen Dank, dass ich immer wieder Ihre kompetenten , aber auch sehr interessanten, Artikel lesen darf. Machen sie bitte weiter so.

Wilhelm L. Kriegsfeld

Wie ich es von der Deutschen Herzstiftung gewohnt bin leicht verständlich auch für den Laien