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PAVK-Therapie: Stopp der Arteriosklerose

Ein gesunder Lebensstil ist die wichtigste Maßnahme, um unsere Gefäße zu schützen. Das ist auch wichtig, damit Beinarterien gut durchblutet werden

Risiko Herzinfarkt

Nicht nur Durchblutungsstörungen im Herzen in Form einer koronaren Herzerkrankung (KHK) sind gefährlich. Auch wenn sich die Arterien in entfernteren Körperregionen wie Arme und Beine durch Ablagerungen verengen und nicht mehr ordentlich durchblutet werden, bedeutet das für Betroffene, dass sich ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen deutlich erhöht. Diese sogenannte periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die mit unter die große Gruppe der peripheren arteriellen Erkrankungen (PAEs) fällt, verkürzt die Lebenserwartung eines Patienten um durchschnittlich zehn Jahre.

In rund 70 Prozent der Fälle sterben Betroffene an einem Herzinfarkt. Außerdem schränken die Beschwerden die Betroffenen stark ein, vor allem die schmerzhaften Attacken in der Wade, aber auch im Fuß, Oberschenkel und Gesäß bei körperlicher Belastung. Oft können nur noch kurze Distanzen ohne Schmerzen bewältigt werden. In fortgeschrittenem Stadium treten dann auch in Ruhe Schmerzen auf. Um die Lebensqualität und Beweglichkeit der meist bereits älteren Patienten (über 60 Jahre) zu erhalten und um zu verhindern, dass Betroffene pflegebedürftig werden, muss eine pAVK so früh wie möglich erkannt und behandelt werden. Gerade eine frühzeitige Intervention bei vorhandenen Risikofaktoren schützt davor, dass schwerwiegenden Komplikationen auftreten.

Die wesentlichen Risikofaktoren

Die in den meisten Fällen für eine pAVK ursächliche Arteriosklerose ist nicht heilbar. Daher kommt der prophylaktischen Minimierung von Risikofaktoren wesentliche Bedeutung zu. Denn damit kann auch das Risiko für das Auftreten eines akuten Koronarsyndroms und Schlaganfall gesenkt werden.

Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor für die pAVK. Denn Rauchen fördert ganz allgemein Ablagerungsprozesse in Gefäßen und beschleunigt auch das Fortschreiten einer pAVK. Die Gefahr für Herzinfarkt und vorzeitigen Herztod, aber auch für Amputationen ist bei Rauchern erhöht. Der eigene feste Entschluss und Entwöhnungsprogramme sowie Entwöhnungshilfen wie Nikotinpflaster oder Tabletten können helfen, vom Rauchen loszukommen.

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Ein anhaltend hoher Druck ist bekanntlich eine starke Belastung für die Gefäße und fördert ihren Verschleiß und das Entstehen von Folgeerkrankungen an ganz verschiedenen Organen. Optimal bei Erwachsenen ist ein Blutdruck von 120/80 mmHg; Werte zwischen 120-129/80-84 mmHg werden als „hochnormal“ bezeichnet. Ein Bluthochdruck, ab dem Handeln unbedingt nötig ist, startet ab 140/90 mmHg. Zur medikamentösen Therapie werden primär ACE-Hemmer/Sartane und Kalziumantagonisten empfohlen. Bei Patienten mit einer pAVK und Gehbeschwerden („Schaufensterkrankheit“) sollte die Blutdrucksenkung vorsichtig erfolgen: Eine zu schnelle Senkung kann die Gehleistung vorübergehend beeinträchtigen.

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Zu viel Cholesterin im Blut – vor allem als LDL-Cholesterin – sorgt dafür, dass sich Ablagerungen in Blutgefäßwänden bilden (Arteriosklerose) und Entzündungsprozesse gefördert werden. Die Höhe des LDL-Cholesterin-Wertes im Blut ist direkt mit dem Herzinfarktrisiko und der Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden. Ziel ist es daher, die LDL-Werte wenigstens unter 116 mg/dl zu halten; liegen noch andere Risiken vor, etwa bereits eine pAVK, werden noch deutlich niedrigere Werte empfohlen. Nach den europäischen Leitlinien ist bei pAVK ein LDL-Cholesterinwert unter 55 mg/dl und eine Senkung um mindestens 50 Prozent in Relation zum LDL-Ausgangswert anzustreben. Zur lipidsenkenden Therapie werden in erster Linie Statine empfohlen.

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Werden Nüchternblutzuckerwerte von 100 mg/dl und ein Langzeitblutzuckerwert (HbA1C) von 7 % überschritten, ist eine antidiabetische Behandlung nötig. Denn auch durch erhöhte Blutzuckerwerte kann es zu spezifischen krankhaften Gefäßveränderungen kommen. Um eine Blutzuckernormalisierung zu erreichen, ist auch eine Gewichtsreduktion bei Übergewicht notwendig. Denn dieses fördert sowohl Diabetes als auch Bluthochdruck.

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Unausgewogene, fett- und salzreiche Ernährung mit vielen Fertigprodukten wirkt sich ungünstig auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus. Eine mediterrane Ernährung mit viel Gemüse, Salat, Obst und wenig magerem Fleisch, besser Fisch, Vollkornprodukten und Oliven- und Rapsöl ist hingegen kardioprotektiv, wie bevölkerungsbezogene Studien bestätigen. Auch ausreichende Flüssigkeitszufuhr am besten in Form von Wasser und ungesüßtem Tee hilft, das Blut flüssig zu halten.

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Ehepaar macht Sportübungen auf der Matte
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Gehtraining

Ein regelmäßiges, strukturiertes Gehtraining ist die wirksamste Maßnahme zur Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke bei Patienten mit einer symptomatischen pAVK im Stadium der „Schaufensterkrankheit“ (Claudicatio intermittens). Denn konsequentes Training verbessert die Durchblutung in den Beinen und im gesamten Körper. Die gezielten Übungen helfen vor allem, Nebengefäße der verstopften Hauptschlagadern, die sogenannten Kollateralgefäße, zu stärken: Die Gehstrecke wird wieder länger und eine Operation oder gar Amputation kann verhindert werden.

Empfehlenswert ist, dass Betroffene mindestens dreimal pro Woche an einer Gefäßsportgruppe teilnehmen, bei der jeweils über 30-60 Minuten gezielte Übungen stattfinden. Diese gibt es inzwischen in vielen Orten. Ihr Arzt oder Ihre Krankenkasse kann Ihnen hier meist eine nennen. Doch auch wer täglich selbst konsequent ein Intervalltraining über ca. 60 Minuten durchführt, dass er vorher mit dem behandelnden Arzt abgesprochen hat, profitiert.

Eine einfache, aber effektive Übung ist dabei z.B. das wiederholte Anheben der Fersen bis zum Eintreten von Schmerzen. Dann einige Minuten pausieren und die Übungseinheit mehrmals wiederholen. Das Gleiche geht auch mit dem Zehenstand oder leichten Kniebeugen, bei denen die Fersen auf dem Boden bleiben sollen.

Geeignete Bewegungsformen sind außerdem: Radfahren, Fahren auf dem Heimtrainer, Nordic Walking, Tanzen oder Wassergymnastik.

Achtung! Patienten, bei denen Schmerzen schon in Ruhe auftreten oder die bereits offene Stellen haben, ist ein Gehtraining nicht erlaubt. Denn die Mangeldurchblutung kann bei ihnen unter dem Training zunehmen und dadurch das Auftreten von Wunden fördern oder deren Abheilen verhindern. Bewegungsübungen für den Oberkörper oder die Arme sind aber weiter empfehlenswert, etwas mit einem Armergometer.

Medikamente bei pAVK

Die Durchblutungsstörung aufgrund von Gefäßablagerungen kann auch durch die Einnahme von Medikamenten verbessert werden.  Zu den wichtigsten Substanzen, die bei Patienten mit Symptomen (Stadium II) eingesetzt werden, gehören hierbei Thrombozytenaggregationshemmer (Blutplättchenhemmer) wie Acetylsalicylsäure (ASS, 100 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag), die jeweils laut Leitlinien dann längerfristig eingenommen werden sollten. Liegen bereits begleitende atherosklerotische Erkrankungen wie eine KHK vor, wird in der Regel sowieso eine Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen.  

Aktuell zeichnet sich hinsichtlich der gerinnungshemmenden Therapie ein Wandel ab. Möglicherweise bietet nämlich bei chronischer pAVK die Kombination der thrombozytenfunktionshemmenden Therapie (ASS) mit dem Wirkstoff Rivaroxaban (2 x 2,5 mg pro Tag) Vorteile. Patienten mit symptomatischer pAVK hatten damit z.B. in der COMPASS-Studie seltener kardiovaskuläre als auch peripher vaskuläre Komplikationen. Es kam auch seltener zu Amputationen. Dem gegenüber ist allerdings individuell ein erhöhtes Blutungsrisiko abzuwägen.  

Daher sind auch pAVK-Patienten, die begleitend Vorhofflimmern haben oder eine mechanische Klappenprothese tragen, gesondert zu betrachten. Da sie bereits in der Regel mit oralen Antikoagulanzien (Gerinnungshemmern) behandelt werden, wird hier meist auf die zusätzliche Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers verzichtet, um das Blutungsrisiko nicht zu erhöhen.

Therapieoption bei schlechter Gehleistung

Für Patienten mit stärkeren Beschwerden (Stadium II, Schaufensterkrankheit) und einer Gehstrecke unter 200 m sowie deutlich eingeschränkter Lebensqualität stehen weitere Substanzen zur Verfügung. Substanzen, die zur Durchblutungsförderung versuchsweise und zeitlich begrenzt eingesetzt werden können sind: Naftidrofuryl oder Cilostazol sowie Pentoxifyllin. Sie bieten sich auch für einen Therapieversuch bei Patienten an, bei denen ein Kathetereingriff oder eine Bypass-Operation nicht in Frage kommen.

  • Der Wirkstoff Naftidrofuryl erweitert die Blutgefäße (Vasodilatation) und hat zudem gerinnungshemmende Effekte, die die Fließeigenschaften des Blutes verbessern. Dafür werden bestimmte Rezeptoren blockiert, was den gefäßverengenden und blutplättchenaktivierenden Eigenschaften des Neurotransmitters Serotonins entgegengewirkt. Zudem soll die Substanz die Verformbarkeit von roten Blutkörperchen verbessern und so die Blutfließgeschwindigkeit steigern.
  • Der Wirkstoff Cilostazol beeinflusst als Hemmstoff des Enzyms Phosphodiesterase (PDE)-III auch die Thrombozytenaggregation und hemmt so die Verklumpung der Bluttplättchen. Er soll auch antientzündliche Eigenschaften haben.
  • Der Wirkstoff Pentoxifyllin verbessert die Fließeigenschaften des Blutes unter anderem durch ein erhöhte Deformierbarkeit der roten Blutkörperchen und durch eine Hemmung der Verklumpung der Blutplättchen (Thrombozytenaggregations-Hemmung).   
  • Der therapeutische Nutzen dieser drei Substanzen ist wissenschaftlich nicht eindeutig belegt, so dass sie nur selten angewendet werden

Was tun bei fortgeschrittener pAVK?

Bei pAVK-Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung oder bei einem akuten Gefäßverschluss sollten interventionelle (z.B. Angioplastie mit Stent-Einlage) oder operative Therapien (z.B. Bypass-Operation) durchgeführt werden, um die Durchblutung wiederherzustellen (Revaskularisation). Auch hier sind anschließend Medikamente notwendig. So wird nach einer perkutanen Katheterintervention – zunächst auf einen Monat befristet – die gleichzeitige Einnahme von ASS und Clopidogrel empfohlen. In Studien hat sich bei Patienten mit symptomatischer pAVK und vorangegangener Revaskularisation von Arterien der unteren Extremitäten zudem die Kombination von ASS und Rivaroxaban als effektiver Schutz gegen pAVK-bezogene und kardiovaskuläre Ereignisse erwiesen.  

Bei Patienten mit schwerer Ischämie der Gliedmaßen (Stadium III) kann darüber hinaus die Infusion mit gefäßerweiternden Substanzen (Prostaglandinen) die Schmerzen verringern und die Heilung von Geschwüren erleichtern.

Expertin

Prof. Dr. med. Christiane P. Tiefenbacher
Portrait von Prof. Christiane Tiefenbacher

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