Koronaranomalie beim Kind: Operation oder abwarten?

Bei ihrem achtjährigen Sohn wurde neben einem harmlosen Foramen ovale eine Koronaranomalie mit interarteriellem Verlauf festgestellt. Die Eltern fragen sich, ob eine Operation wirklich nötig ist – oder ob Medikamente, Sportverzicht oder Abwarten vertretbare Alternativen sind (auch mit Blick auf eine geplante Reise). Der Experte ordnet den Befund als selten, aber potenziell riskant ein. Er geht außerdem darauf ein, warum ein Belastungstest in dieser Situation nur begrenzt Sicherheit gibt, welche Rolle das Vermeiden von körperlicher Anstrengung bis zu einer Operation spielen kann und weshalb es keine „schonende“ medikamentöse Ausweichtherapie gibt.

Die Sprechstundenfrage im Wortlaut:

Unser achtjähriger Sohn, der eine normale körperliche Entwicklung durchlaufen hat, ist wegen eines bekannten Foramen ovale, einer Kurzschlussverbindung zwischen dem rechten und linken Herzvorhof, in regelmäßiger kinderkardiologischer Überwachung. Beim letzten Arztbesuch hat der Kinderkardiologe im Ultraschall weitere Auffälligkeiten festgestellt und ein Koronar-CT empfohlen. Dabei wurde eine Koronaranomalie mit interarteriellem Verlauf festgestellt und ein kinderherzchirurgischer Eingriff empfohlen. Wir als Eltern fragen uns, ob eine Operation, die sicherlich auch nicht risikofrei sein wird, tatsächlich unter Abwägung aller Vor- und Nachteile die beste Strategie ist, oder ob es nicht schonendere Therapien beziehungsweise Verhaltensalternativen gibt. Eventuell könnten Medikamente oder auch der Verzicht auf zu starke körperliche Belastung helfen? Das Risiko des plötzlichen Herztods scheint ja insbesondere bei meist männlichen Athleten zu bestehen, bei denen die Anomalie zuvor noch nicht erkannt worden war und die ihre sportlichen Aktivitäten demzufolge nicht daran anpassen konnten. Erscheint es aus Ihrer Sicht medizinisch vertretbar, auf eine Operation zugunsten einer schonenderen Therapie zu verzichten? Beziehungsweise macht es Sinn, mit der Operation noch abzuwarten, bis das weitere Körper- und Herzwachstum abgeschlossen ist? Kann unser Sohn eigenverantwortlich entscheiden, ob er sich operieren lassen möchte? Und erscheint es aus Ihrer Sicht über alle diese Überlegungen und Bedenken hinaus medizinisch vertretbar, eine zwölftägige Reise nach Mallorca vor einem notwendigen Eingriff noch anzutreten? Oder sollten wir diesen vor dem Hintergrund der Diagnose absagen? Wir danken Ihnen sehr für Ihre Unterstützung! (Luisa und Sebastian M., Saarbrücken)

Expertenantwort:

Das ist eine wirklich gute Frage, und die Entscheidung würde auch mir als Vater angesichts einer eingeschränkten Datenlage sehr schwerfallen! Sie berichten, dass bei Ihrem Sohn quasi als Zufallsbefund bei der Kontrolle eines Foramen ovale, dem für sich betrachtet keine krankhafte Bedeutung zukommt, echokardiographisch der Verdacht auf einen atypischen Abgang und Verlauf der linken Herzkranzarterie geäußert wurde. Eine nachfolgende CT-Untersuchung, also eine CT-Koronarangiographie, mit der die Herzkranzgefäße dargestellt werden, ohne dass ein Katheter in die Leiste eingeführt werden muss, bestätigte, dass die linke Koronararterie gemeinsam mit der rechten Koronararterie aus dem Bereich der rechten Tasche (und nicht der linken) der Aortenklappe entspringt und dann im Zwischenraum zwischen der Hauptschlagader und der Lungenschlagader („interarteriell“) verläuft. 

Wie Sie richtig beschreiben, ist diese seltene Koronaranomalie in der rückblickenden Analyse des plötzlichen Herztodes von (zumeist männlichen) Leistungssportlern und Rekruten weit überdurchschnittlich häufig aufgetreten, sodass diese Koronaranomalie als „maligne“ (bösartig) eingestuft wird. Ob neben dem interarteriellen Verlauf bei Ihrem Sohn noch weitere, zusätzliche Risikofaktoren bestehen, wie zum Beispiel ein Teilverlauf am Abgang in der Aortenwand („intramuraler Verlauf“), eine ovale Form am Abgang oder im Verlauf sowie der Gefäßwinkel der Koronararterie am Abgangsostiums, geht aus dem vorläufigen Bericht nicht hervor. 

Gefahr trotz unauffälliger Untersuchungen

Es läge nun auf der Hand, eine körperliche Belastungsuntersuchung bei Ihrem Sohn durchzuführen, um zu sehen, ob unter maximaler Belastung Zeichen der Minderdurchblutung des Herzmuskels auftreten. Leider „hilft“ dies nur im positiven Fall, weil dann die OP-Notwendigkeit zweifelsfrei dokumentiert ist. Denn aus den Nachbetrachtungen bei Sportlern ist bekannt, dass ein plötzlicher Herztod das erste Ereignis sein kann, auch wenn zuvor Belastungs- und Leistungsporttauglichkeitsuntersuchungen negativ, das heißt unauffällig verlaufen sind. Aus diesem Grund werden Ihnen die behandelnden Ärzte zu einer operativen Behandlung raten. Eine „schonendere (oder medikamentöse) Therapie“, wie Sie es sich wünschen, gibt es nicht. Und einem Jungen/einem jungen Mann dauerhaft von körperlicher Anstrengung und Sport abzuraten, um eine Operation zu vermeiden, erscheint mir nicht sinnvoll (wohl aber ratsam bis zur Durchführung der OP, zum Beispiel nach dem Urlaub). Zusammengefasst bleiben – wie Sie zu Recht hinterfragen – auch aus wissenschaftlicher Sicht aktuell noch viele Fragen zum besten Vorgehen bei dieser Koronaranomalie offen. Da diese „maligne“ Koronarvariante jedoch mit dem Damoklesschwert eines plötzlichen, nicht vorhersagbaren Herztodes verknüpft ist, wird man die Verantwortung für einen Operationsverzicht nicht tragen wollen.